姓名



入党时间



所在支部





工作单位及职务





主要成绩





主要问题





努力方向





评议结果

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支部委员会（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2005年　　月　　　日



本人意见

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